資料請求フォーム

資請求をご希望の方は、以下のフォームに必要事項を入力して送信をお願いします。 折り返し、担当より関係資料を送付させていただきます。 個人情報保護につきましては、こちらをご覧ください。

尚、資料請求は以下のお電話でも承ります。 電話:0439-80-8151  

    の項目は必須入力です
    ご希望のサービス資料(複数選択可)
    住宅型有料老人ホームショートステイサービス居宅介護支援センター訪問介護ステーション泉の郷(デイサービス)慶寿研修センター Curaの家 志駒荘
    お名前
    フリガナ
    セイメイ
    郵便番号
    例)○○○○○○○

    ※郵便番号入力後に住所1をクリックをすると該当住所が自動入力されます
    住所
    住所1 例)○○県○○市○○町

    住所2 [番地] 例)○○-○○-○○

    住所3 [アパート/マンション名、部屋番等] 例)コーポ○○102
    電話番号1
    電話番号2
    メールアドレス
    連絡欄